l'assurance hiver/été de vos activités sportives de loisirs

ski | randonnée | alpinisme | rafting | vtt | nautisme

L'adhérent doit au plus tard dans les 5 jours de sa survenance faire une déclaration d'accident (en remplissant le formulaire ci-dessous ou à demander au 04.50.38.62.63, le matin) en joignant une photocopie RECTO-VERSO de la carte d'assurance et un certificat médical auprès de :

ACTIMUT | 15A, rue des Voirons | 741OO VILLE-LA-GRAND

L'adhérent recevra de la MACIF un numéro de dossier d'enregistrement à rappeler dans chaque correspondance.

DEFINITION D'ACCIDENT, c'est un évènement qui est à la fois :

- Soudain et imprévu.

- Extérieur à la victime et à la chose endommagée.

- La cause de dommages corporels ou matériels.

Déclaration de sinistre







Soc. Nº3717529
Saison 2018-2019

Les champs marqué d'un * sont obligatoires
N° CARTE : (GIA, ASLIE, VIE VAL D'IS)* :
Nom et adresse de l'adhérent ou Chef de famille (pour enfants mineurs)* :
Profession ou activité :
Numéro Téléphone* :
Etes-vous sociétaire MACIF, autre que ActiMut (pour un contrat responsabilité civile familiale, habitation et/ou couverture corporelle familiale RFPA ?* :
Oui
Non
Si OUI, Numéro sociétaire :
Si NON, avez-vous contracté d'autres assurances (carte bancaire, carte neige par exemple) susceptibles d'intervenir dans ce sinistre (déclaration obligatoire en vertu des dispositions de l'article L121-4 du Code des Assurances) ? :
Oui
Non
Si OUI, lesquelles :
Date du sinistre* :
Lieu du sinistre (localité et département)* :
Causes et circonstances du sinistre* :
Témoins (noms, prénoms, adresses) :
Rapport de police ou de gendarmerie dressé par :
Constat d'huissier dressé par :

Partie à compléter si l'adhérent est responsable d'un sinistre causé à autrui

Nom, prénom adresse et âge des tiers lésés :
Conséquences matérielles et/ou corporelles :

Partie à compléter SI L'ADHERENT EST VICTIME

Nom et Prénom enfant mineur :
Date de naissance :
Qualité par rapport à l'adhérent :
Numéro TéléphoneAdresse complète :
Votre activité était-elle
Pratiquée à titre individuel ? :
Oui
Non
Organisée et/ou surveillée par une Association, un CE ou une école ? :
Oui
Non
Si OUI, coordonnées de cet organisme :
Lieu où vous avez été transporté(e) :
Moyen de transport utilisé :
Autre moyen de transport :
Si OUI, coordonnées de cet organisme :
Avez-vous réglé personnellement des frais de secours ? :
Oui
Non
Une Société d'assistance est-elle intervenue ? - Inter-Mutuelle Assistance :
Oui
Non
Autre Société (précisez) :
Si OUI, précisez, si possible, le numéro de dossier ouvert : Rappel : plafond d'intervention MACIF = 15 000 € :
DECES (Indiquer la date du décès et joindre le certificat de décès) :
BLESSURES (fournir obligatoirement le certificat médical initial les constatant) : Rappel : intervention MACIF si les séquelles atteignent 10 % :
CAISSE MALADIE (Sécurité Sociale ou autre)
Adresse :
Numéro Immatriculation :
CAISSE COMPLEMENTAIRE (Mutuelle professionnelle, chirurgicale ou autre) Adresse :
Numéro Affiliation :
Rappel : intervention MACIF en complément de la Sécurité Sociale et des mutuelles complémentaires après déduction d'une franchise de 30 € :
Si l'accident est causé par un tiers, indiquer ses nom, prénom, âge, adresse, ainsi que les coordonnées de son assurance Responsabilité Civile :
Votre email :

15A, rue des Voirons | 741OO VILLE-LA-GRAND | Téléphone 04 50 38 62 63
Permanence téléphonique les lundi, mardi, jeudi et vendredi de 9 heures à 12 heures